Часть I. Исцеляющие да навредят

Лучшие из врачей попадут в ад.

Мишна Кидушин 4:14


Глава 1. Ятрогения

В 2006 году я собрала все свои пожитки и переехала из Вашингтона в Лос-Анджелес, чтобы быть рядом со своим молодым человеком. В Калифорнии к тому моменту я была лишь однажды, несколькими месяцами ранее, когда летала на встречу с его родителями. За исключением моего молодого человека и его семьи, все, кто смог бы опознать мое тело в случае безвременной кончины, проживали на атлантическом побережье.

Мне было двадцать восемь лет, я недавно окончила юрфак, и теперь передо мной стояла неприятная задача – начать делать адвокатскую карьеру. Я не находила себе места. С одной стороны, у моего молодого человека был бизнес в Лос-Анджелесе. Если я хотела, чтобы у нас с ним все получилось, нужно было менять дислокацию.

Но с другой стороны, я знала, что в этой новой жизни – его жизни – я могу легко сойти с ума. Моя лучшая подруга, Ванесса, осталась в Вашингтоне. И поскольку мы обе устроились в адвокатские конторы, на телефонное общение в новых условиях – ненормированное рабочее время и невозможная разница часовых поясов – рассчитывать не приходилось. Мне нужен был человек, с которым я могла бы делиться своими тревогами и переживаниями, не выбиваясь из графика. Мне была нужна дублерша Ванессы, доступная для бесед каждый четверг в восемнадцать ноль-ноль. И впервые в жизни я могла себе ее позволить. Я обратилась к платному психотерапевту.

Каждую неделю, на протяжении всех пятидесяти минут “терапевтического часа”, я пользовалась ее безраздельным вниманием. Если ей надоедало слушать одни и те же жалобы, она ничем не давала это понять. Она была профессионалом. В ее присутствии я никогда не чувствовала себя зацикленной на самой себе, хотя иногда именно так и было. Она давала мне выговориться – и даже выплакаться. Я часто выходила из ее кабинета с ощущением, что из меня аккуратно и технично извлекли загноившуюся занозу какого-нибудь очередного неразрешенного конфликта.

Она помогла мне убедиться, что я не такая уж и плохая. В большинстве проблем был виноват кто-то другой. Выяснилось, что многие люди из моего окружения были хуже, чем я думала! Вдвоем мы от души раздавали им диагнозы. Например, кто мог знать, что у такого количества моих родных – нарциссическое расстройство личности? Все это сильно согревало мне душу. За короткий срок мой психотерапевт превратилась в высокооплачиваемую подругу, которая соглашалась со мной почти во всем и любила перемыть косточки людям, которых мы обе (в каком-то смысле) хорошо знали.

У меня выдался отличный год. Мой молодой человек сделал предложение – я согласилась. Но вдруг, за месяц до назначенного дня свадьбы, мой терапевт ошарашила меня новостью: “Я не уверена, что вы оба готовы к браку. Наверное, нам нужно еще немного поработать”.

Я будто с разбега врезалась в стеклянную дверь – такие это были для меня шок и замешательство. В моих глазах она была женщиной невероятных достоинств: как минимум пятнадцатилетнее преимущество в возрасте, докторская степень по психологии и, судя по всему, многолетний крепкий брак. Пару раз она вскользь упоминала, что никогда не пропускает занятия по пилатесу. А однажды перед сеансом я застала ее сидящей за ее безупречно чистым столом и аккуратно поглощающей протеиновый батончик, который она перед тем столь же аккуратно развернула: я не могла не любоваться ее образцовым самообладанием, тем, какое достоинство она сумела привнести в этот довольно дурацкий способ современного питания. Наверное, ее заявление должно было спровоцировать у меня кризис – но почему-то этого не произошло. Несмотря на всю свою профессиональную подготовку, она все же была человеком, то есть ей тоже было свойственно ошибаться. Я, которая уже смогла самостоятельно перебраться из одного конца страны в другой и наладить новую жизнь, теперь не сомневалась: с вердиктом ее я не согласна, и разрешения у нее я тоже спрашивать не намерена. Я оставила ей голосовое сообщение, в котором выражала благодарность за всю ее помощь. Но, добавила я, пока что я собираюсь сделать перерыв.

По прошествии нескольких лет счастливого замужества я решила походить к ней снова. Потом, примерно в течение года, пробовала сеансы с психоаналитиком. Мой опыт общения с психотерапевтами был разнообразен: в диапазоне от поучительного до обескураживающего. Изредка он даже бывал увлекательным. Возможность прийти на сеанс и еще немного разобраться в том, как работает моя собственная голова, не раз оказывалась мне полезной, и довольно часто я получала от этого удовольствие.

Когда я соглашалась со своим терапевтом, я этого не скрывала. Когда была не согласна – мы обсуждали и это. А когда чувствовала, что пора положить конец нашим встречам, я так и делала. Иначе говоря: проходя психотерапию, я вела себя как взрослый человек. Я достаточно поплавала в бурном житейском море, чтобы обрести некоторое самопонимание, некоторое самоуважение и некоторое представление об адекватности собственного мировосприятия. При случае я вполне была способна возвысить свой голос: “По-моему, у вас создалось неверное впечатление”. Или: “Вам не кажется, что мы взваливаем на мою маму слишком большую ответственность?” Или даже: “Я решила, что хочу прекратить терапию”.

У детей и подростков, как правило, нет достаточных навыков, чтобы говорить такие вещи. В общении ребенка с психотерапевтом слишком велик дисбаланс сил. Ведь дети и подростки пока только обживаются в собственном “я”. Они не могут указывать терапевту на ошибки в его интерпретации событий или в его рекомендациях. Они не могут аргументированно возражать против мнений, которые он высказывает по поводу их семьи или их самих, потому что у них нет архимедовой точки опоры: планета их жизненного опыта еще слишком мала.

Несмотря на все это, родители моего поколения отправляют свое потомство к психотерапевтам в немыслимых количествах, часто просто для профилактики. Мне встречались матери, которые обращались к психотерапевтам, чтобы те помогли их детям адаптироваться в старших группах детского сада или пережить смерть любимого кота. Одна мама рассказала мне, что “подписалась” на терапию заранее, как только две ее дочери пошли в среднюю школу. “Чтобы им было с кем поговорить обо всем том, что я не хотела обсуждать со своей мамой”.

Несколько мам подростков, не прямыми словами, но вполне ясно признались мне, что обратились к психотерапевту для надзора за мыслями и чувствами своего вечно насупленного ребенка. “Психотерапевт не пересказывает мне слово в слово их разговоры с дочкой, – заверяли меня эти женщины, – но в целом дает понять, как идут дела – нормально или нет”. А время от времени, как я поняла, терапевты передавали мамам и более конкретную информацию, выуженную из маленького пленника.

Если вам кажется, что “психотерапия” здесь понимается как-то уж слишком широко, то во многом это заслуга профессии. Например, Американская академия детской и подростковой психиатрии вместо четкого определения предлагает нам тавтологию. Что такое “психотерапия”? “Форма психиатрического лечения, предполагающая терапевтические беседы и иное взаимодействие между терапевтом и ребенком или его семьей”[11]. В словаре Американской психологической ассоциации то же самое масло масляное: “любая психологическая услуга, предоставляемая обученным специалистом”[12].

Что такое “часы”? Устройство для измерения времени. Что такое “время”? То, что измеряют часы. При таком подходе “терапией” можно назвать вообще любую беседу между терапевтом и пациентом. С другой стороны, суть-то вполне понятна: это разговоры о чувствах и личных проблемах под видом медицины.

Родители часто исходят из того, что психотерапия под началом специалиста, искренне желающего помочь ребенку, может пойти только на пользу его, ребенка, эмоциональному развитию. Это большая ошибка. Как любое вмешательство, потенциально способное помочь, терапия способна и навредить.

Ятрогения: когда целитель делает только хуже

Каждый раз, когда пациент приходит к врачу, он подвергает себя риску[13]. Иногда источником риска является некомпетентность врача. Пациент ложится в больницу, чтобы удалить почку, а хирург удаляет другую. (Такие “хирургические вмешательства ошибочной локализации” случаются чаще, чем вы думаете[14].) Еще бывает небрежность: когда хирург упустил из виду какой-нибудь зажим или тампон и зашил их в брюшной полости пациента.

Или он может “задеть” какой-нибудь орган. Или операция проходит без сучка и задоринки, но у пациента развивается на месте хирургической раны оппортунистическая инфекция. Или у него начинается аллергическая реакция на наркоз. Или появляются пролежни из-за слишком долгой реабилитации в лежачем положении. Или все этапы лечения протекают по плану, но оказывается, что само лечение было основано на неверном диагнозе.

“Ятрогения” – слово для обозначения всех этих случаев. По-гречески “ятрогенный” буквально означает “происходящий от целителя” и описывает класс явлений, при которых врачующий причиняет вред больному в ходе лечения. Чаще всего она не связана с какими-то злоупотреблениями, хотя может быть и так. Главным образом ятрогения происходит не из-за злонамеренности или некомпетентности врача, а просто потому, что лечение подвергает пациента внешнему риску.

Ятрогения вездесуща – потому что все врачебные вмешательства несут в себе риск. Когда больной соглашается на то, чтобы его лечили, риск, как правило, того стоит. Когда на это идет здоровый пациент, риски часто перевешивают возможное будущее улучшение.

Здесь я называю “вмешательством” любой совет или рекомендацию по коррекции, которые обычно дают людям в связи с некоторым их недостатком или ограниченными способностями. Таким образом, родительский наказ “есть овощи”, “больше спать” или “проводить время с друзьями”, может быть, является советом, но не является вмешательством. Нам всем было бы невредно следовать этим рекомендациям.

В том, что касается вмешательств, есть хороший набор простых правил. Не делайте рентгеновских снимков, если вам этого не требуется. Не посещайте приемную скорой помощи с ее вирусами и микробами просто ради того, чтобы поздороваться со знакомым врачом. А еще – просто на всякий случай – не отправляйте дочку к психотерапевту, если она в этом абсолютно не нуждается. Первые два правила знают все, а вот последнее может быть для вас сюрпризом.

Психотерапии требуется предупреждающий знак

На протяжении десятилетий психотерапевтическим стандартом для жертв катастроф и критических ситуаций – террористической атаки, боевых действий[15], тяжелых ожогов – являлся так называемый психологический дебрифинг[16]. Терапевт приглашает пострадавших на групповой сеанс, в ходе которого участников поощряют “прорабатывать” свои негативные эмоции, учат распознавать у себя симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и, если кто-то возражает, отговаривают от прекращения сеансов. Исследования этой рудиментарной формы терапии раз за разом демонстрировали: одной ее достаточно, чтобы симптомы ПТСР стали более выраженными[17].

Психотерапевты, искренне верящие в свое призвание, часто ведут себя так, как будто “проговаривание” личных проблем со специалистом – нечто универсально полезное. Это не так[18]. Столь же неверно считать, что, если только терапевт следует правилам и стандартам и руководствуется лучшими побуждениями, пациент обязательно поправится.

Любое вмешательство, достаточно эффективное, чтобы исцелить, будет достаточно эффективным, чтобы навредить. Психотерапия – это не безобидное народное средство. Она может принести облегчение. Но также она может причинить непреднамеренный вред, и именно такой эффект испытывают на себе до 20 % пациентов[19].

Например, женщина, попав к психотерапевту, может начать думать о себе как о больном человеке и постепенно изменить свое самовосприятие, привязав его к диагнозу[20]. Терапия может привести к отчуждению между родными – например, к убеждению в том, что во всем виновата ваша мать и вы больше не хотите ее видеть. Терапия может усугубить стресс в супружеских отношениях, расшатать психологическую устойчивость пациентки, превратить ее в более травмированное, более подавленное существо, надломить ее веру в собственные силы, из-за чего у нее будет еще меньше шансов повернуть жизнь к лучшему[21]. Терапия может со временем, исподволь привести к тому, что пациентка – утопающая в объятьях кожаного дивана, с услужливо пододвинутой коробкой салфеток, – попадет в чрезмерную зависимость от своего терапевта[22].

Все эти явления ятрогении наблюдаются даже среди взрослых, которые, как правило, гораздо менее склонны слушаться других взрослых. Для детей они несут как минимум такой же, а вероятнее всего гораздо больший риск.

Полицейские, работавшие на месте авиакатастрофы и после этого прошедшие курс сеансов “психологического дебрифинга”, через полтора года имели более выраженные симптомы хронического перевозбуждения, связанные с катастрофой, чем их коллеги, не включенные в эту процедуру[23]. Пострадавшие от ожогов после психотерапии демонстрировали большую тревожность по сравнению с теми, кто обошелся без нее[24]. Пациентки с раком груди, участвовавшие в группах поддержки, по результату были настроены более пессимистично, чем те, кто отказался от участия[25]. Наконец, стандартная психологическая консультация для переживших смерть близкого человека часто не облегчает, а затрудняет возвращение к нормальной жизни[26]. Люди, которые “просто не хотят об этом говорить”, – такие есть – знают лучше экспертов, что может им помочь: время с семьей и близкими, физические нагрузки, обычные мелкие бытовые дела, медленно, шаг за шагом приспосабливающие их к существованию без того, кого они потеряли[27].

Вообще, наша психика требует гораздо более индивидуального подхода, чем это, кажется, признано среди профессионалов, заботящихся о нашем психическом здоровье. Может быть, кабинет оплачиваемого специалиста по вторникам в шестнадцать ноль-ноль – совсем не та обстановка, в которой мы были бы готовы разбираться со своими бедами и горестями. Погрузиться в воспоминания вместе с подругой, отпустить шутку наедине с супругом, которую вы не осмелились бы произнести ни перед кем другим, помочь двоюродной сестре распихать по коробкам вещи в ее квартире – и все это без обсуждения ваших проблем – часто способствует выздоровлению гораздо больше, чем долгое сидение в помещении, где собралось много грустных людей. Психотерапия способна подменить наши нормальные процессы восстановления душевных сил, нарушить способность нашей психики к самоисцелению – естественным для нее путем, в естественном для нее темпе.

Можно представить это еще и так: групповая терапия для переживших утрату близких или катастрофу собирает в одном месте тех, кто справляется с горем, и тех, кто нет. Из-за этого более стойкие могут сильнее загрустить, а грустные – начать еще больше себя накручивать. Самые несчастные поведут этот космический корабль прямым курсом на планету Тоска, а все остальные на борту окажутся их заложниками.

Индивидуальная терапия тоже способна заставить пациента почувствовать себя хуже. Психиатр Саманта Бордман с редкой для профессии откровенностью рассказывала о мужчине, который перестал ходить на ее сеансы после нескольких недель. “Мы только и делаем, что говорим обо всем плохом, что у меня есть в жизни, – сказал ей этот пациент. – Я сижу у вас в кабинете и все 45 минут беспрерывно жалуюсь. Даже когда у меня выдался хороший день, из-за того, что надо идти на сеанс, я начинаю думать только о негативе”[28]. Читая его слова, я вспомнила, как перед визитом к терапевту специально копила в памяти все полученные эмоциональные мини-травмы, чтобы нам было о чем поговорить на сеансе, – хотя могла спокойно просто перестать о них думать.

Интересно, что пациенты, даже когда терапия объективно ухудшает их симптомы, чаще всего считают, что терапия была эффективна[29]. Объясняя эту эффективность, мы в основном ориентируемся на то, насколько “очистившимися” мы чувствуем себя, покидая кабинет терапевта. Наша позитивная оценка редко учитывает объективные показатели, например, состояние нашей карьеры или отношения с другими людьми. А иногда, когда нам действительно становится легче жить, причина заключается не в эффективности психотерапии, а в том, что мотивация, побудившая нас ее начать, подтолкнула нас и к другим позитивным сдвигам – к тому, чтобы проводить больше времени с друзьями и семьей, восстановить контакты с людьми, с которыми мы давно не общались, пойти в волонтеры, начать следить за питанием, заняться спортом.

Поразительно, сколько методов психологического вмешательства практически не имеют доказанной эффективности[30]. Несмотря на это, их с превеликим энтузиазмом продолжают применять к детям и подросткам.

Кому неслабо сказать “да” наркотикам

Представьте себе картину: 1992 год. Синие тени для глаз, “мартинсы” и “вареные” джинсы с дырками на коленях. В актовый зал вашей школы тяжелым шагом входит полицейский в форме и массивных ботинках, с ключами, позвякивающими сбоку на толстом черном ремне. Он вооружен – заунывной проповедью о вреде наркотиков.

Так выглядела кампания под названием D.A.R.E.[31], десятилетиями пытавшаяся донести до старшеклассников, как опасна наркомания[32]. Используя методики, разработанные Карлом Роджерсом, одним из самых влиятельных психотерапевтов XX века, консультанты D.A.R.E. проводили со школьниками некое подобие сеансов групповой терапии. Они приходили в школы и пытались вызвать подростков на разговор об их личных проблемах, собирали признания уже употреблявших, приглашали сидящих в актовом зале порепетировать парами, как они будут отказываться от предложения “попробовать”[33].

Оказалось, что можно привести подростка на D.A.R.E., но он может там задремать. Как рэпер Ванилла Айс с его штанами-парашютами, программа рухнула, едва взлетев, к показательному унижению всех причастных. Кампания не только совершенно не достигла своей цели, но, как выявили последующие исследования, может быть, даже несколько увеличила потребление наркотиков и алкоголя среди подростков[34]. Когда Кирк Кэмерон[35] с его кукольным личиком уверял нас: “Честное слово, быть крутым можно и без них”, мы чуяли фальшь, понимали, что это агент мира взрослых. Кирк открывал подросткам, что крутизна достигается и другими путями, но в ответ на эту информацию они явно делали вывод, что из всех путей наркотики – самый прямой и быстрый[36]. Мораль: если вас включили в групповую терапию, где обсуждается проблема, которой у вас еще нет, этого может оказаться достаточно, чтобы она у вас появилась.

Хотеть помочь и помогать – не одно и то же

Психотерапевты почти всегда искренне хотят помочь, но не так уж редко они работают вхолостую. Несмотря на успех некоторых методик в определенных узких сферах (например, когнитивно-поведенческой терапии при лечении фобий), ученые, исследовавшие эффективность самых разных типов терапий, часто отмечают, что в целом, при всем многообразии, хвастаться практикующим их особенно нечем[37].

Вообще, за экспертами-мозговедами тянется целый шлейф разнообразных жутких изобретений, которыми они изводили страждущих, в процессе создавая новые, ранее невиданные проблемы у тех, кого они должны были исцелять. К счастью, профессия оставила в прошлом многие из самых диких “лечебных практик”, таких как инсулиновые комы, целенаправленное заражение малярией, и особенно префронтальная лоботомия – хотя все это практиковалось не в Средние века, а меньше ста лет назад[38]. В начале двадцатого века терапевты спровоцировали эпидемию лжеболезни под названием неврастения. Столетие спустя они продолжали генерировать новые недуги, такие как синдром восстановленной памяти и расстройство множественной личности[39]. В моральной панике по поводу псевдоэпидемии сатанинского ритуального насилия тоже не обошлось без их участия[40].

В последнее десятилетие психотерапевты немало способствовали массовому поветрию, в которое превратилась гендерная дисфория: количество девочек-подростков с этим диагнозом выросло на 4000 %[41]. Все больше и больше подросших девушек, которые теперь жалеют о смене пола – так называемые “детранзишнеры”, – рассказывают поразительно схожие истории. Когда память возвращает их к развилке, после которой их жизнь стала стремительно отклоняться от прежнего курса, очень часто у этой развилки обнаруживается психотерапевт, сыгравший роль стрелочника[42].

Здесь нечему удивляться. Мозг человека – наверное самая сложная и самая малопонятная из всех органических систем. Починить механизм человеческой психики несравненно труднее, чем вправить сломанную кость. Поэтому нельзя ожидать, что психотерапевты будут ошибаться реже, чем те, кто врачует тело. Однако мы вправе ожидать от них большей открытости и самокритичности – которая пока не очень им дается, особенно в вопросе недостатков и ограниченности их метода.

“Используя психотерапию, психологи помогают людям в любом возрасте жить более счастливой, здоровой и продуктивной жизнью”, – заявляет Американская психологическая ассоциация[43].

Увы, статистически этому утверждению нет никаких доказательств. Все-таки желание помочь и реальная помощь – не одно и то же.

Щекотливая тема для психотерапевтов

Для обычных врачей, которых профессиональные нормы[44] обязывают констатировать, что их лечение может иметь нежелательный эффект, феномен ятрогении – не новость[45]. Но когда я напрямую спрашивала о том же психотерапевтов – “Есть ли риск в психотерапии?”, – большинство из них преуменьшало риск, а многие так просто отрицали его наличие[46]. Им хотелось представить терапию как действенное средство от психических болезней и при этом обойтись без признания ее серьезного негативного потенциала.

Почему терапевты так редко и неохотно допускают, что их методы сопряжены с ятрогенным риском?

Группа исследователей рассмотрела этот вопрос и пришла к выводу, что, в отличие от обычного врача, “психотерапевт сам является «производителем лекарственного средства»” и, “следовательно, отвечает, пусть и не юридически, за все его негативные последствия”[47]. Терапевт часто не хочет признавать, что его “средство” не дает результата, потому что этим “средством” является он сам. Признание отчасти бросало бы тень и лично на него. В том, что касается ятрогении, у целителей психики вообще довольно превратная мотивация. Обычный доктор может решить, что дальнейший прием лекарства для щитовидной железы нецелесообразен, перестать его выписывать и не бояться, что пациент уйдет к его коллеге. Терапевту же платят строго в зависимости от дозы. Как только он решит, что терапия вам больше не нужна, он остается без клиента.

На самом деле все еще хуже: у терапевта есть прямой интерес обслуживать людей как можно менее больных в течение как можно более долгого срока. Спросите любого терапевта, каково это – лечить пациента с биполярным расстройством или шизофренией. Он ответит: невероятно трудно. (Многие отказываются от таких пациентов именно по этой причине.) Совсем другое дело – раз в неделю посидеть с девочкой-подростком, у которой социофобия. Родители вовремя вносят плату, проблема у пациентки не бог весть какая серьезная, риска, что она начнет опасно буйствовать на приеме, никакого. Неудивительно, что, приобретя такого клиента, терапевт будет не очень стремиться с ним расстаться.

Большинство терапевтов не представляют, кому стало хуже от их терапии, просто потому что не заботятся отслеживать побочные эффекты. Профессия этого не требует. Врачи по специальности (психиатры), когда-то доминировавшие в отрасли, в последние десятилетия в целом перестали практиковать терапию[48]. Медицинский авторитет, который они сообщали этому занятию, перешел к людям без собственно медицинского образования.

А поскольку психология как практическая область не выработала четких рекомендаций относительно того, что считать “ущербом” от терапии[49], неясно, как психотерапевты могли бы вести учет ее побочных эффектов, даже если бы захотели. По словам одной группы исследователей, “для пациента развод может быть одновременно положительным и отрицательным событием, а плач на приеме у психотерапевта может быть как отражением болезненного переживания, так и терапевтическим эффектом”[50].

Когда ятрогенный риск остается неучтенным, неблагоприятные эффекты аккумулируются, угрожая здоровым гораздо больше, чем больным. И причина очень понятна. Когда вы получаете огнестрельное ранение, ваш риск подхватить инфекцию в операционной будет перевешиваться неотложностью лечения, которое спасет вам жизнь. Когда вы получаете царапину, для вас не будет никаких плюсов от операции – только один риск.

Что бы мы ожидали увидеть, если бы взяли в целом здоровый контингент населения и сделали его жизнь перенасыщенной ненужными психоцелительными процедурами? Беспрецедентное множество ятрогенных эффектов. Помня об этом, давайте теперь поближе познакомимся с подрастающим поколением.